第1章 概述：為什么我們會漏診
闌尾炎 / 001            
第2章 根本原因分析：背景和語境 / 006
一、根本原因分析和監(jiān)管機(jī)構(gòu) / 009
二、不應(yīng)發(fā)生的不良事件 / 010
三、調(diào)查的七項原則 / 012      
第3章  如何鑒別嚴(yán)重醫(yī)療不良事件 / 020        
一、識別和監(jiān)管機(jī)構(gòu) / 022
二、獲取信息不全時，報告時間表將有助于調(diào)查員做出
決策 / 022
三、定義和指導(dǎo) / 023
四、報告的其他原因 / 025
五、宣布不良事件的誘因 / 025
六、因果關(guān)系：大海撈針 / 026
七、代理確認(rèn)因果關(guān)系：傳統(tǒng)方法 / 026
八、意想不到的不良后果 / 027
九、識別嚴(yán)重不良事件的結(jié)構(gòu)化方法：嚴(yán)重不良事件識
別工具 / 027
十、嚴(yán)重不良事件識別工具 / 028
十一、使用嚴(yán)重不良事件識別工具創(chuàng)建以安全為中心的
學(xué)習(xí)文化 / 031          
第4章  使用嚴(yán)重不良事件識別工具鑒別嚴(yán)重不良
事件：病例研究 / 033
一、初步證據(jù) / 033
二、病例研究 / 035
三、病例研究：阿諾德，2015 年 10 月 22 日 / 048    
第5章  投訴文化：公開、坦誠和指責(zé) / 053
一、坦誠責(zé)任 / 053
二、無責(zé)文化 / 058
三、處理責(zé)任 / 059
四、訴訟：房間里的“大象”/ 059
五、道歉和補救措施 / 060
六、解決沖突 / 061            
第6章  根本原因分析（一）：發(fā)生了什么、收集證據(jù) / 063
堅持這個過程 / 063          
第7章  根本原因分析（二）：發(fā)生了什么、護(hù)理和服務(wù)交互問題 / 085
一、是否存在問題，是否存在護(hù)理交互問題 / 085
二、明顯的護(hù)理或服務(wù)交互問題 / 086
三、誤診是否為護(hù)理交互問題 / 088
四、明確并澄清護(hù)理和服務(wù)交互問題 / 088
五、變化分析 / 088
六、難以建立“常規(guī)”：名義群體法 / 096
七、總結(jié) / 103                        
第8章 根本原因分析（三）：理解為什么 / 104
一、促成因素分析 / 105
二、NPSA 促成因素框架分類 / 106
三、研究結(jié)果 / 119
四、NHS 路徑：駕駛車輛 / 120          
第9章 理解為什么：系統(tǒng)因素 / 124
一、吉卜林醫(yī)生：放眼全局 / 125
二、服務(wù)中的系統(tǒng)性風(fēng)險因素 / 136      
第10章 人為因素（一）：強化經(jīng)驗的關(guān)鍵 / 139
一、獨自工作與團(tuán)隊合作 / 140
二、人類如何思考 / 141
三、拉斯穆森與理性：我們?nèi)绾螌W(xué)習(xí)執(zhí)行任務(wù) / 142
四、丹尼爾·卡尼曼：我們?nèi)绾嗡伎己妥龀雠袛?/ 147
五、我們不知道的東西會傷害我們：鄧寧 - 克魯格效應(yīng)和拉姆斯菲爾德效應(yīng) / 156              
第11章  人為因素（二）：態(tài)勢評估和高壓環(huán)境 / 158
一、在不良事件分析中使用態(tài)勢評估：增加
階段四 / 159
二、檢驗?zāi)愕睦碚?/ 160
三、團(tuán)隊合作 / 161
四、溝通 / 162
五、權(quán)力梯度 / 166
六、心理模型 / 167
七、筒倉式思維 / 168
八、群體思維 / 170                    
第12章  根本原因 / 172
一、如何解決根本原因問題 / 173
二、確定根本原因 / 183                
第13章  經(jīng)驗和建議 / 185
一、三個常見錯誤 / 185
二、從臨床不良事件中發(fā)現(xiàn)經(jīng)驗：簡單的方法 / 188
三、將促成因素轉(zhuǎn)化為經(jīng)驗 / 190
四、從經(jīng)驗到建議 / 195
五、從建議到解決方案 / 203            
第14章  解決方案設(shè)計和不斷變化的文化 / 204
一、防止傷害的屏障 / 205
二、使用屏障分析確定可實現(xiàn)的解決方案 / 206
三、可衡量的建議：展示影響 / 211      
第15章  撰寫報告 / 218
一、八條簡單規(guī)則：報告編寫基礎(chǔ) / 219
二、報告格式：必備和應(yīng)有的格式 / 222
三、敘述風(fēng)格：流暢，講得通 / 226
四、揭示分析 / 227
五、樣本報告：處理護(hù)理提供問題、促成因素和根本原因 / 228
六、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化護(hù)理研究所關(guān)于變化
分析工具的發(fā)熱評估指南 / 229
七、變化分析 / 229
八、未咨詢兒科意見 / 233
九、促成因素 / 234
十、未能轉(zhuǎn)診兒科服務(wù)：人為因素分析 / 235
十一、總結(jié) / 239                      
附錄  術(shù)語介紹 / 240