你希望醫(yī)生帶著個(gè)人情感為你診療嗎？

也許有些人的第一反應(yīng)是：醫(yī)生應(yīng)該冷靜、客觀、理性，診療過程不應(yīng)該摻雜個(gè)人情感。但我們不妨設(shè)想一下：如果醫(yī)生對(duì)你的痛苦無(wú)動(dòng)于衷，只是“客觀理性”地檢查、開藥，你會(huì)不會(huì)覺得他/她過于冷漠？一個(gè)邊做手術(shù)邊和護(hù)士輕松交談的醫(yī)生和一個(gè)滿臉嚴(yán)肅甚至讓病人也跟著緊張起來(lái)的醫(yī)生，你更愿意相信哪個(gè)？對(duì)于這些問題，每個(gè)人都有自己的答案。

醫(yī)學(xué)生在醫(yī)學(xué)院接受的教育，要求“醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者只能同情而不能動(dòng)情，應(yīng)當(dāng)將自己的感情與患者的感情分開，在情感上保持中立?！保ㄍ趺餍瘛②w明杰，2018）但顯然，我們每個(gè)人都很難做到真正的“客觀”“中立”，因?yàn)楦星楸旧砭鸵馕吨爸饔^”和“非理性”。所以，與其玩“同情”或“動(dòng)情”的文字游戲，不如首先承認(rèn)這樣一個(gè)事實(shí)：醫(yī)生只是一群掌握了醫(yī)學(xué)知識(shí)和技術(shù)的普通人，也有自己的喜怒哀樂。

醫(yī)生要面對(duì)自己的情緒。比如：如何處理自己的厭惡、恐慌、焦慮，讓它們不會(huì)影響對(duì)患者的診療？如何對(duì)待自己犯的小到微不足道，大到導(dǎo)致患者受到傷害的錯(cuò)誤？如何面對(duì)患者的質(zhì)疑甚至起訴？如何不讓行政事務(wù)磨滅心中的醫(yī)學(xué)理想？……

紐約大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床學(xué)教授丹尼爾·奧弗里（Danielle Ofri）在《醫(yī)生的愧與怕：情感如何影響醫(yī)療》（What Doctors Feel: How Emotions Affect the Practice of Medicine）中描述了醫(yī)生常常要面對(duì)的七種情緒狀態(tài)。奧弗里曾在美國(guó)最早的公立醫(yī)院——貝爾維尤醫(yī)院——擔(dān)任內(nèi)科醫(yī)生近30年。在經(jīng)歷了從醫(yī)學(xué)生到住院醫(yī)生再到主治醫(yī)生的身份轉(zhuǎn)變之后，她把自己的親身體會(huì)和日常觀察加以總結(jié)梳理，讓我們看到了“白衣天使”們作為普通人的一面，也提供了一些解讀情感的新思路。

一、嫌棄：愿我在患者身上只看到痛苦，別無(wú)其它

奧弗里在第一章就毫不避諱地記錄了自己從嫌棄、厭惡到坦然面對(duì)臟兮兮的病人和他們身上感染化膿的傷口的過程，真實(shí)反映出自己從醫(yī)學(xué)生到合格醫(yī)生的轉(zhuǎn)變。其實(shí)，類似的情節(jié)常常出現(xiàn)在電視劇里：第一次上解剖課的醫(yī)學(xué)生，第一次看到命案現(xiàn)場(chǎng)的年輕警員，或者第一次面對(duì)災(zāi)后慘狀的志愿者……巨大的視聽觸嗅覺沖擊讓人眩暈、嘔吐甚至昏厥。但最終，他們成長(zhǎng)為合格的從業(yè)人員。這并非因?yàn)樗麄兊玫搅耸裁捶▽殻皇且驗(yàn)楣ぷ髀氊?zé)使然。

除此之外，當(dāng)接診一些成癮或肥胖的患者時(shí)，盡管醫(yī)生明白先天因素在其中所起的作用，但許仍不免將這些疾病的成因歸咎于患者本身的懶惰、放縱、貪婪和消極。比如癮君子，也許這樣的人在其所生活的社區(qū)只是個(gè)不招人喜歡的鄰居，但對(duì)于將勤奮、自律作為基本品質(zhì)的醫(yī)學(xué)生來(lái)說，這樣的病人實(shí)在很難被同情：首先，他一手造成了自己當(dāng)下的痛苦；其次，他占用了醫(yī)療資源；最后，是病人放棄了自己，又怎能強(qiáng)求醫(yī)生尊重和理解他以及他所遭受的痛苦呢？

當(dāng)卡雷洛第57次被送進(jìn)醫(yī)院的時(shí)候，所有接診醫(yī)生都顯得麻木，甚至跟診的學(xué)生們每日查房到此都感到不耐煩。因?yàn)榛颊呤且粋€(gè)“放縱”的癮君子。但奧弗里決定挑戰(zhàn)一下自己。于是她別出心裁地問了這樣一個(gè)問題：卡雷洛先生，你能否告訴我們，具體在什么時(shí)間知道自己上癮了？

在場(chǎng)的醫(yī)學(xué)生們本以為這個(gè)臟兮兮又壞脾氣的癮君子會(huì)拒絕回答，或者根本記不得這種問題的答案。出乎所有人的意料，卡雷洛清楚描述出自己當(dāng)時(shí)的狀態(tài)、心情、正在做的事以及突如其來(lái)的毒癮讓他的人生從此轉(zhuǎn)向了一條不歸路。這讓在場(chǎng)的每個(gè)醫(yī)護(hù)人員都不禁將自己代入到那種束手無(wú)策的狀態(tài)里。這次的談話讓大家對(duì)這個(gè)已經(jīng)入院近60次的患者終于有了一點(diǎn)點(diǎn)了解，而這也成了共情的起點(diǎn)。之后大家不再嫌棄他，還頻繁找他聊天?！斑@些必定無(wú)法在一夜之間根除他多年的毒癮，但如果沒有共情，他的病情想要好轉(zhuǎn)基本無(wú)望?！眾W弗里寫道。

二、共情：了解得病的病人，比了解病人的病更重要

奧弗里發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院里會(huì)發(fā)展出一套“醫(yī)學(xué)語(yǔ)言”。它不是醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語(yǔ)，而更像是某種私下里的“黑話”。比如給病人起外號(hào)，或者調(diào)侃某個(gè)人的病情。有些笑話開得不合時(shí)宜，如果被公之于眾，無(wú)疑會(huì)成為醫(yī)患沖突的導(dǎo)火索。然而讓人想不到的是，這其實(shí)是醫(yī)生們緩解壓力并讓自己共情的能力不被日常瑣事消磨掉的一種方式。

醫(yī)學(xué)生在入學(xué)宣誓的那一刻起，就應(yīng)當(dāng)樹立救死扶傷的遠(yuǎn)大理想，然而隨著進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)階段，實(shí)際參與治療、終于可以做醫(yī)生做的事之后，共情的能力卻可能非但沒有被激發(fā)，反而受到了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)：越堅(jiān)持自己的醫(yī)學(xué)理想、完美主義和職業(yè)責(zé)任感，就越要面臨理想與現(xiàn)實(shí)之間的妥協(xié)。因?yàn)楦邏旱墓ぷ鳝h(huán)境難免讓醫(yī)生“把每一個(gè)新入院的病人當(dāng)額外的負(fù)擔(dān)，把每一個(gè)病人的需求當(dāng)作完成工作的又一個(gè)阻礙，把每一次與病人的閑聊當(dāng)作睡眠時(shí)間的減少。所以在臨床醫(yī)學(xué)的世界里，共情會(huì)被擊倒”。 （奧弗里，2024）

這讓我想到自己有個(gè)剛剛輪轉(zhuǎn)到兒科實(shí)習(xí)的同學(xué)，抱怨說自己經(jīng)常剛把書放在桌上，低頭系鞋帶的工夫，書簽就被不知道哪家小寶貝給順走了。不到一周的時(shí)間里她已經(jīng)丟了3、4個(gè)書簽。這讓她非常不理解：小朋友不懂事，難道家長(zhǎng)也不管嗎？

但醫(yī)生們?nèi)匀灰睬椋驗(yàn)檫@對(duì)患者來(lái)說非常重要。奧弗里引用了一項(xiàng)面向242個(gè)醫(yī)生和20000多名糖尿病患者的調(diào)查，其結(jié)果顯示：共情能力高的醫(yī)生，其病人罹患嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥的概率比共情能力低的醫(yī)生低40%，幾乎可以媲美高強(qiáng)度糖尿病藥物治療所達(dá)到的效果。她還引用了著名的加拿大病理學(xué)家威廉·奧斯勒爵士的話：了解得病的是怎樣病人比了解病人得了什么樣的病重要得多。

三、恐慌：是壓力也是動(dòng)力

每個(gè)人都會(huì)面對(duì)恐慌，恐慌的內(nèi)容可能是投資失敗、計(jì)劃流產(chǎn)、失戀或其他對(duì)將生活產(chǎn)生重大影響的事情。這就是生活中的悖論，正如在《拒斥死亡》這部經(jīng)典存在主義著作中，貝克爾所說的那樣：“人之處境的諷刺在于：最深刻的需要是要擺脫死亡和毀滅的焦慮；但是，是生活自己?jiǎn)拘蚜诉@種需要，因而我們必須從充分的生的狀態(tài)退縮回來(lái)?！保ǘ魉固亍へ惪藸枺?001）

醫(yī)生當(dāng)然也要面臨恐懼的情緒。但在醫(yī)生眼里，上述這些都不足以和生命相提并論。奧弗里認(rèn)為，醫(yī)生對(duì)傷害病人的恐慌是一種“籠罩我們職業(yè)生涯各個(gè)階段的東西”。她第一次在臨床上獨(dú)立面對(duì)某個(gè)心搏驟停的患者時(shí)，整個(gè)人都被嚇呆了。住院醫(yī)師給她匯報(bào)了病人的病史和現(xiàn)狀，但她的大腦卻因?yàn)榭只哦闪艘粓F(tuán)漿糊。幸好另一位高級(jí)研究員出現(xiàn)在現(xiàn)場(chǎng)，才挽救了患者的生命。幾十年過去了，她仍然對(duì)當(dāng)時(shí)自己的所作所為（或者說“不作為”）而感到羞愧。

醫(yī)生往往要面對(duì)垂危的病人，而對(duì)死亡的恐懼并不會(huì)因?yàn)樯砩系陌状蠊佣鵁熛粕?。有人或許會(huì)說，這是醫(yī)生必備的心理素質(zhì)，只有這樣才能讓醫(yī)生保持對(duì)生命的敬畏和謙卑。確實(shí)，恐懼和其他情緒一樣，沒有好壞之分。對(duì)于醫(yī)生來(lái)說，恐慌不僅包括在日常護(hù)理中對(duì)于是否有所遺漏的低級(jí)焦慮，也包括緊要關(guān)頭的高度緊張。適當(dāng)?shù)目謶謱?duì)醫(yī)生和患者都有益處，是患者在接受診療時(shí)候的某種生命保障。但如果醫(yī)生被恐懼擊垮，那么患者的生命安全同樣也將受到威脅。

醫(yī)生和患者都要意識(shí)到自己的恐懼，但醫(yī)生要主動(dòng)面對(duì)它，解決它。這可能是醫(yī)生的一項(xiàng)重要技能，也是醫(yī)患關(guān)系中不可忽視的內(nèi)容。醫(yī)生只可以恐，不可以慌。

四、悲憫：悲傷和哀慟永遠(yuǎn)不會(huì)離開醫(yī)療，也不應(yīng)該離開

如果說每個(gè)職業(yè)都避免不了受到某些傷害的話，那么對(duì)于醫(yī)生來(lái)說，“傷心”可能是不可避免的創(chuàng)傷。

奧弗里采訪了一個(gè)兒科的同事伊娃，記錄了她經(jīng)歷的很多悲痛時(shí)刻。比如，垂死的嬰兒，哀悼的父母，變成植物人的孩子……有一次，伊娃接手了一個(gè)剛出生不久就被診斷波特綜合征的新生兒。這對(duì)于新生兒來(lái)說幾乎是必死的惡性疾病，然而這次的新情況是：出于各種原因，父母并不想看到這個(gè)嬰兒。作為醫(yī)生，伊娃學(xué)習(xí)了大量搶救患者的知識(shí)和技術(shù)，也積累了很多經(jīng)驗(yàn)，但這一次卻只能在儲(chǔ)物間看著這個(gè)剛剛降生就要離世的女嬰在自己手上慢慢停止呼吸，自己無(wú)能為力。

在高死亡率的科室中，這種情緒就更加明顯。比如奧弗里采訪了腫瘤科醫(yī)生，得到的答案是：悲傷無(wú)處不在。這種悲傷不僅來(lái)自病故的病人，還來(lái)自那些已經(jīng)確診并知道自己時(shí)日不多的病人。病痛折磨著患者，而悲傷折磨著醫(yī)生，這讓醫(yī)生不再與病人進(jìn)行情感交流。而這樣一副冷冰冰的面孔可能也會(huì)讓病人更加難過，如此惡性循環(huán)。更麻煩的是悲傷帶來(lái)的過度醫(yī)療。一個(gè)“失敗”的死亡病例可能會(huì)影響醫(yī)生未來(lái)的治療思路，讓他們過度治療接下來(lái)的患者，或者為了避免患者遭受更多痛苦而采取更加保守的治療方案——無(wú)論是哪一種選擇，都是醫(yī)患雙方所不愿看到的。

哀慟貫穿在日常的醫(yī)療工作中，而這不是醫(yī)生可以憑借一己之力獨(dú)立承擔(dān)的感情負(fù)擔(dān)。奧弗里列舉了美國(guó)醫(yī)療界做出的嘗試：通過支持小組、會(huì)議和心理疏導(dǎo)等方式，醫(yī)生們向工作人員傾訴自己的情緒，大家一起為病人默哀。應(yīng)對(duì)悲傷沒有完美的公式，但悲傷引發(fā)的辛酸也許可以成為醫(yī)生治療下一個(gè)病人的動(dòng)力。哀慟也為人們提供了不同的生命觀和健康觀，很多醫(yī)生在哀慟中找到力量、加倍投入醫(yī)療事業(yè)中。這需要醫(yī)生和周圍世界共同努力。

五、羞愧：反思錯(cuò)誤，成為更謹(jǐn)慎、更優(yōu)秀的醫(yī)生

醫(yī)學(xué)生很容易產(chǎn)生羞愧感。比如周圍的人都在忙著搶救病人，而剛剛接觸臨床的你卻不知道能幫上什么忙，這就足夠讓一名醫(yī)學(xué)生感到沮喪。就更不要說因?yàn)樽约旱氖д`而讓傷害了患者的身體、精神或哪怕僅僅是浪費(fèi)了對(duì)方的時(shí)間。

每個(gè)人都會(huì)犯錯(cuò)，醫(yī)生只是一群掌握了醫(yī)學(xué)知識(shí)的普通人，出錯(cuò)不可避免。大眾卻往往對(duì)醫(yī)生更加苛刻，似乎醫(yī)生的錯(cuò)誤很難被社會(huì)接受。對(duì)患者和家屬來(lái)說，錯(cuò)了就是錯(cuò)了；但對(duì)于醫(yī)生來(lái)說，為了避免同樣的錯(cuò)誤再犯，就必須要勇敢面對(duì)自己犯下的錯(cuò)誤。

奧弗里在她的另一本書《當(dāng)醫(yī)療出錯(cuò)時(shí)：一位醫(yī)生的痛與思》（When we do Harm: A Doctor Confronts Medical Error）里專門討論了“犯錯(cuò)”的問題。為了避免犯錯(cuò)，美國(guó)醫(yī)院曾借鑒航空領(lǐng)域的“錯(cuò)誤表格”，在醫(yī)療操作過程中逐一勾選，以避免漏掉或重復(fù)操作某個(gè)關(guān)鍵步驟。但即便如此，錯(cuò)誤仍然不可避免。錯(cuò)誤來(lái)自于護(hù)士的意見未得到重視，或醫(yī)護(hù)人員溝通不當(dāng)，甚至可能因?yàn)獒t(yī)院內(nèi)網(wǎng)的操作系統(tǒng)不夠合理，或者其他任何看似不起眼卻最終導(dǎo)致嚴(yán)重后果的細(xì)節(jié)。所以，讓醫(yī)生自己身陷愧疚并獨(dú)立承擔(dān)錯(cuò)誤的后果顯然是不公平的，而且這樣也不能避免錯(cuò)誤的再次發(fā)生。

她引用了1999年美國(guó)醫(yī)學(xué)研究院發(fā)表的開創(chuàng)性報(bào)告《犯錯(cuò)乃人之常情》。在這份被視作現(xiàn)代患者安全運(yùn)動(dòng)的創(chuàng)始文件里，強(qiáng)調(diào)了讓醫(yī)療系統(tǒng)變得更安全的方法在于加強(qiáng)系統(tǒng)性工作，而非僅僅在錯(cuò)誤發(fā)生之后指責(zé)犯錯(cuò)的醫(yī)生。同時(shí)，立法也顯得很重要。奧弗里認(rèn)為，“盡管法律不能消除患者和家屬的情緒，但我們?nèi)匀粦?yīng)該用法律來(lái)保護(hù)那些承認(rèn)錯(cuò)誤并道歉的醫(yī)生，只有這樣才能讓更多醫(yī)生站出來(lái)承認(rèn)他們的錯(cuò)誤或險(xiǎn)些造成的傷害。否則我們永遠(yuǎn)不會(huì)知道問題出在哪里。”（奧弗里，2023）

六、沉淪：當(dāng)醫(yī)學(xué)理想幻滅之后，誰(shuí)來(lái)救助醫(yī)生

病人不會(huì)只在醫(yī)生上班的時(shí)候才生病，這使得醫(yī)生這個(gè)職業(yè)在很多時(shí)候成了一份24小時(shí)全天候的工作。我們很難要求一位會(huì)計(jì)師或律師免費(fèi)為客戶提供工作時(shí)間以外的服務(wù)，但醫(yī)生如果也這么“斤斤計(jì)較”，在工作時(shí)間以外“見死不救”，就難免被社會(huì)大眾指責(zé)為失職。所以，當(dāng)電話響起的時(shí)候，即便你在睡覺，或等待接送子女上學(xué)，或自己身體不舒服，大多數(shù)醫(yī)生也會(huì)選擇面對(duì)召喚而非視而不見。

奧弗里在書中舉了瓊安醫(yī)生的例子來(lái)說明醫(yī)生在職業(yè)生涯里面對(duì)的困境。瓊安是一名優(yōu)秀的急診科醫(yī)生。為了工作，她成了單親媽媽，一邊疲于面對(duì)無(wú)休止的加班，一邊還要獨(dú)力照顧年幼的孩子。她嘗試過調(diào)換到一些不那么忙碌的科室，但醫(yī)學(xué)理想讓她最終回到了急診的崗位。不知道從什么時(shí)候開始，酒精成為她生活中唯一的慰藉。她開始依賴酒精，只有在酒后她才能享受到片刻的放松與愜意。終于有一天，她醉醺醺地出診，被領(lǐng)導(dǎo)及時(shí)叫停，并因此丟了工作。

醫(yī)學(xué)理想的幻滅是一個(gè)復(fù)雜的話題，丟掉工作可能是比較極端的一種。對(duì)于很多醫(yī)生來(lái)說，即便他們還沒沉淪于香煙、酒精或藥物帶來(lái)的虛幻享受中，卻也和曾在醫(yī)學(xué)院里不斷提升知識(shí)的那個(gè)自己相去甚遠(yuǎn)。連續(xù)工作24小時(shí)甚至更久之后，誰(shuí)還有心思去聽講座、了解醫(yī)學(xué)界最新動(dòng)態(tài)呢？奧弗里發(fā)現(xiàn)，普通內(nèi)科醫(yī)生的離職率高于專科醫(yī)生，因?yàn)獒t(yī)療行政體制對(duì)前者要求更多，而后者有權(quán)選擇自己的患者。即便沒有藥物濫用，壓力本身也會(huì)對(duì)醫(yī)生造成傷害，并使他們效率降低，甚至發(fā)生醫(yī)療事故。

這同樣不是可以依靠個(gè)人力量解決的問題。奧弗里關(guān)注到佛羅里達(dá)醫(yī)院的健康計(jì)劃，即由心理學(xué)家介入，為醫(yī)生提供及時(shí)的咨詢服務(wù)，并在行政方面對(duì)醫(yī)生“網(wǎng)開一面”——其實(shí)僅僅是把例會(huì)的時(shí)間推遲十五分鐘，就可以讓很多醫(yī)生有時(shí)間吃上午飯。

七、失望：我救了他，卻得到了“差評(píng)”

在《醫(yī)生的愧與怕》的最后一章，奧弗里以一個(gè)家庭醫(yī)生的例子提出了一個(gè)看似與醫(yī)學(xué)無(wú)關(guān)，但卻與醫(yī)患關(guān)系息息相關(guān)的問題：信任。

這名家庭醫(yī)生曾接生了一個(gè)腦癱嬰兒，之后與這個(gè)家庭保持了長(zhǎng)達(dá)20年的良好的醫(yī)患關(guān)系，沒想到在孩子即將21歲時(shí)候（也就是訴訟時(shí)效即將到期的時(shí)候）被這家人以醫(yī)療事故為由起訴，說由于她的不當(dāng)操作導(dǎo)致孩子腦癱。醫(yī)生感到崩潰，不敢相信20年來(lái)的信任、理解和支持背后竟然是虛情假意。她猜測(cè)或許是出于經(jīng)濟(jì)原因，比如父母擔(dān)心自己去世后孩子沒有經(jīng)濟(jì)來(lái)源，才出此下策。但無(wú)論如何，這都讓醫(yī)生感到沮喪和難過。

醫(yī)療訴訟對(duì)醫(yī)患雙方都有傷害。對(duì)患者來(lái)說，訴訟即意味著患者預(yù)后不良；對(duì)醫(yī)生來(lái)說，訴訟帶來(lái)的情感傷害會(huì)導(dǎo)致醫(yī)生為保險(xiǎn)起見而在之后的治療中采取更加保守的方式。與此類似的評(píng)判醫(yī)生的方式還有很多，除了醫(yī)院內(nèi)部的會(huì)議和質(zhì)量指標(biāo)之外，隨著社交媒體的興起，給醫(yī)生打分也成了很多問診平臺(tái)的內(nèi)容。當(dāng)然，這些可以在一定程度上監(jiān)督醫(yī)生，鞭策其提升業(yè)務(wù)水平和工作質(zhì)量，但醫(yī)術(shù)難以被量化也是客觀存在的問題。如果一個(gè)醫(yī)生業(yè)務(wù)嫻熟但不善言辭，寧愿把精力放在治病而非解說病情上，那么盡管治好了病，卻難免得到患者的差評(píng)。這是讓人無(wú)奈的現(xiàn)狀，應(yīng)該如何解決，作者也沒有給出明確的答案。

本書的另一條主線是關(guān)于一位需要心臟移植的女性患者茱莉亞的故事。茱莉亞是非法移民，不能被列入到器官移植名單中。但奧弗里和同事們想盡一切辦法幫她爭(zhēng)取機(jī)會(huì)，并最終讓她成功接受了心臟移植手術(shù)。這個(gè)歷盡千辛萬(wàn)苦救人性命的故事最終卻仍然以悲劇收?qǐng)觯罕M管接受了心臟移植，但由于茱莉亞由于大腦和血管不能承受一顆健康的心臟所供應(yīng)的血流而在術(shù)后突發(fā)中風(fēng)，最終離世。這個(gè)故事讓我們認(rèn)清了這樣一個(gè)事實(shí)：如果醫(yī)患雙方不能共同努力，那么患者將命懸一線；但即便天時(shí)、地利、人和都已具備，死神也仍然會(huì)揮著它的鐮刀帶走脆弱的生命。所以，醫(yī)生的努力到底有意義嗎？

答案是肯定的。或許，醫(yī)生的偉大之處也就在于此。

參考文獻(xiàn)：

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