當(dāng)今,隨著本質(zhì)安全理念在設(shè)計(jì)制造領(lǐng)域的推廣,設(shè)備的安全性增強(qiáng),人們對(duì)設(shè)備的依賴程度也越來越高。也正因?yàn)槿绱耍藗兎潘闪藢?duì)自身的要求。人們之所以把泰坦尼克號(hào)看作是"永不沉沒的夢(mèng)幻客輪",是因?yàn)檫@艘船在當(dāng)時(shí)的技術(shù)條件下達(dá)到了頂峰??墒窃诮裉炜磥?,那時(shí)的鋼材質(zhì)量很不過關(guān),鋼材里含有氣泡,簡(jiǎn)直就不能作為制造輪船外殼的材料。
現(xiàn)在我們自以為是地認(rèn)為某些設(shè)備萬無一失,但過若干年再看,就會(huì)發(fā)現(xiàn)是那么的不堪一擊。我們永遠(yuǎn)不能對(duì)設(shè)備抱有幻想,正是希望越高,失望越多。
二是心存僥幸,忽略危險(xiǎn)。
船長(zhǎng)史密斯雖然意識(shí)到危險(xiǎn),但為了爭(zhēng)奪"大西洋藍(lán)帶"的榮譽(yù),就需要高速航行。平靜的海面,再加上配備優(yōu)良的船只,讓他在速度和安全之間做出了錯(cuò)誤的選擇。僥幸心理在人們心中是普遍存在的,而在安全生產(chǎn)中恰恰是最要不得的。只要有僥幸心理存在,當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)和收益需要權(quán)衡時(shí),就會(huì)關(guān)注收益,忽略風(fēng)險(xiǎn)。尤其是在看似風(fēng)平浪靜,實(shí)則危機(jī)四伏的時(shí)刻,危險(xiǎn)總是會(huì)被人們忽略不計(jì),甚至連基本的應(yīng)急措施也不去準(zhǔn)備。
三是不負(fù)責(zé)任,拒絕警示。
很多事故的發(fā)生并非沒有征兆,只是這些警示,被忽略、被輕視、被拒絕接受。在5天的時(shí)間里,泰坦尼克號(hào)收到其他鄰近船只發(fā)出的警告達(dá)到21次,但從船長(zhǎng)到船上的每個(gè)工作人員,都一而再、再而三地忽視危險(xiǎn)的警告,這可能顯得極端了點(diǎn)。但是,我們發(fā)現(xiàn)很多事故在發(fā)生之前,都有隱患存在,上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)或?qū)I(yè)部門三令五申要求查找隱患,或者限期整改,但當(dāng)事人要么置若罔聞,不予理睬,要么敷衍了事,草草對(duì)付。其結(jié)果就變成了不可避免的事故。
你忽視危險(xiǎn),危險(xiǎn)就會(huì)主動(dòng)找上門!
測(cè)驗(yàn)與思考
簡(jiǎn)答題:
1."緊繃安全這根弦"指的是哪根弦?
2.泰坦尼克號(hào)沉沒最大的原因是什么?
思考題:
1.危險(xiǎn)為什么容易被人們忽略?
2.為什么我們不可依賴設(shè)備的安全性?
第三節(jié) 麻痹大意,事故親戚--危害萬年的事故何以發(fā)生?
在這個(gè)世界上,有一種心理叫粗心,有一種狀態(tài)叫大意,有一種病癥叫麻痹。
它的結(jié)果很苦澀,三國時(shí)期關(guān)羽就曾嘗過,從此人們知道了這個(gè)典故--"大意失荊州"。
雖然千百年來,關(guān)羽老將軍的教訓(xùn)一再提醒著我們,不要麻痹大意,可是,很多人并沒有牢牢記取,時(shí)刻警醒。不斷的有人重蹈覆轍,犯同樣的錯(cuò)誤。
民間有句俗話,"淹死會(huì)水的,打死會(huì)拳的。"不會(huì)游泳的人,根本就不下水;不會(huì)三拳兩腳的人,也根本不會(huì)去挑戰(zhàn)。會(huì)游泳的被淹死,會(huì)武術(shù)的被打死,多半是他們麻痹輕敵、粗心大意之故。
當(dāng)人們無視危險(xiǎn),粗心大意,必然會(huì)招致事故。
新中國成立以來最嚴(yán)重的一次森林火災(zāi),1987年5月,在黑龍江省大興安嶺地區(qū)蔓延。這次大火不但使得中國境內(nèi)的1800萬英畝(相當(dāng)于蘇格蘭大?。┑拿娣e受到不同程度的火災(zāi)損害,還波及了蘇聯(lián)境內(nèi)的1200萬英畝森林。而第二年發(fā)生的美國黃石公園大火,受災(zāi)影響范圍則約為150萬英畝。大興安嶺火災(zāi)受災(zāi)面積相當(dāng)于美國黃石公園大火受災(zāi)面積的20倍。
那時(shí),我工作不太忙,能夠天天看央視的新聞聯(lián)播,連續(xù)半個(gè)月都能見著大興安嶺火勢(shì)的報(bào)道??粗秃芫拘?,大火總是在燒,持續(xù)燃燒了28天,燒掉了五分之一的大興安嶺。這起讓全國人民心頭蒙上陰影的事故,起火原因是一位林場(chǎng)工人啟動(dòng)割灌機(jī)引燃了地上的汽油造成的,而在一開始的滅火時(shí)只滅掉了明火,卻粗心地放過了暗火、殘火。
迄今影響最為深遠(yuǎn)的一次事故,要數(shù)美國"銥33"商業(yè)通信衛(wèi)星和已報(bào)廢多年的俄羅斯"宇宙2251"軍用通信衛(wèi)星在西伯利亞北部上空相撞。說這起事故影響最為深遠(yuǎn),是因?yàn)槠鋵?duì)人類的影響絕非一天兩天、一年兩年,兩顆衛(wèi)星的殘骸將給其他航天器造成永久性的安全威脅。俄羅斯航天任務(wù)控制中心主官索羅耶夫估計(jì),殘骸會(huì)在地球軌道上滯留一萬年!
事故是怎樣造成的呢?美軍最初羞答答地宣布,軍方在計(jì)算商業(yè)衛(wèi)星軌道時(shí)發(fā)生了小錯(cuò)誤。隨后,美國參謀長(zhǎng)聯(lián)席會(huì)議副主席卡特·懷特上將承認(rèn),"這次衛(wèi)星相撞確實(shí)有美國粗心大意之處。"
讓人難以置信,影響人類一萬年的事故,起因竟然會(huì)是一個(gè)小小的計(jì)算錯(cuò)誤。
諸位或許會(huì)覺得,那些大事故離我們很遠(yuǎn),你可知道,因?yàn)榇中拇笠庠斐傻氖鹿?,在我們工作生活中層出不窮。
梁?jiǎn)⒊?,中國近代史上的著名人物,就是因?yàn)榻?jīng)受了一場(chǎng)醫(yī)療事故而亡。1926年他腎病住院,手術(shù)醫(yī)生竟然將他健康的右腎割掉,反而留下了潰爛的一個(gè)。這便是轟動(dòng)一時(shí)的"梁?jiǎn)⒊晃麽t(yī)割錯(cuò)腰子案"。
80多年以后的今天,麻痹大意,左右不分的荒唐醫(yī)療事故,又一再重演。
2009年11月,湖北咸寧通城縣84歲的趙榮彬不慎摔傷右腿,被送進(jìn)縣中醫(yī)院。兩個(gè)多小時(shí)的手術(shù)后,趙榮彬的雙腿卻出現(xiàn)了讓家人意想不到的情景。骨折的右腿沒有任何手術(shù)的痕跡,反倒是原本健康的左腿被打上了厚厚的石膏、繃帶。醫(yī)生在手術(shù)時(shí)弄錯(cuò)了左腿和右腿,好端端的左腿被擰進(jìn)一根85毫米的鵝頭釘,植入了一塊鈦合金鋼板。后來調(diào)查,事故原因是醫(yī)院在下達(dá)手術(shù)通知書時(shí)錯(cuò)將"右"寫成"左"。不僅開手術(shù)通知書的醫(yī)生粗心大意,另外主刀醫(yī)生、助手、器械師、麻醉師等5個(gè)人,竟無一人檢查核對(duì)。
"右腿骨折,左腿手術(shù)。"這起醫(yī)療事故報(bào)道出來以后,仍然有醫(yī)護(hù)人員不知警醒,麻木不仁,極端不負(fù)責(zé)任。隨后不久,人們從新聞報(bào)道中,再次看到了"左右不分"的事故。湖北仙桃市第一人民醫(yī)院,對(duì)一左側(cè)腹股溝疝氣患者,在其右側(cè)腹股溝做了手術(shù)。
這些醫(yī)護(hù)人員怎么會(huì)左右不分?有人建議,應(yīng)該讓某些醫(yī)護(hù)人員到幼兒園補(bǔ)上分辨左右的課程。這只能是個(gè)黑色幽默。他們能不知道左右嗎?他們需要的不是去幼兒園補(bǔ)課,需要的是好好治治缺少事業(yè)心、責(zé)任心,麻木不仁、粗心大意的老毛病。
可不要以為這類心不在焉、馬虎莽撞、粗心大意的毛病,只有某些醫(yī)護(hù)人員才有,我在企業(yè)里見到的、聽到的類似事故,比醫(yī)院發(fā)生的還要多得多。有一個(gè)變電站發(fā)生的事故,和醫(yī)院"左右不分"異曲同工,成了電力行業(yè)流傳的一個(gè)"經(jīng)典"。
一條線路要恢復(fù)送電,按程序應(yīng)該先合上隔離刀閘,站控制室離高壓室有兩米遠(yuǎn)。站長(zhǎng)剛好在控制室,尾隨監(jiān)護(hù)操作人員。電力企業(yè)規(guī)定,操作時(shí)要有操作人和監(jiān)護(hù)人,這次再加上站長(zhǎng)監(jiān)護(hù),應(yīng)該是雙保險(xiǎn)了。
他們?nèi)?0千伏高壓室,前面一個(gè)人走錯(cuò)了間隔,后面?zhèn)z人看也沒看就跟了進(jìn)去。走錯(cuò)了,看到刀閘是合上的,對(duì)照操作票上的要求也應(yīng)該醒悟。但是,誰也沒有去看操作票,合刀閘變成了拉刀閘。有閉鎖拉不開,站長(zhǎng)"好氣魄",竟然命令一人拿錘子將鎖砸掉,帶負(fù)荷拉刀閘。結(jié)果不用說,大家都會(huì)知道,事故唄。粗心大意,事故沒跑。
不僅是某些醫(yī)護(hù)人員,只要患有心不在焉、馬虎莽撞、粗心大意毛病的人都該徹底地治療。我開三劑藥方--
第一,樹立嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真的作風(fēng),不放過任何一個(gè)細(xì)節(jié)。
如果注意到99%的細(xì)節(jié),放過了1%,但這1%就有很大的風(fēng)險(xiǎn)。麻痹大意,出現(xiàn)1%的缺陷,大型機(jī)場(chǎng)每天就會(huì)發(fā)生4至5起事故,全世界每小時(shí)就會(huì)丟失20000件郵包,每周會(huì)做錯(cuò)5000例外科手術(shù),每年有200000張?zhí)幏脚溴e(cuò)藥。
魔鬼就在細(xì)節(jié)中,危險(xiǎn)也就在細(xì)節(jié)中。
第二,給自己添加壓力,時(shí)刻保持清醒的狀態(tài)。
我在2003年第4期《讀者》卷首語中看到過"兩根沉木條"的故事。有一位游客迷了路,左轉(zhuǎn)右轉(zhuǎn)也找不到方向。正當(dāng)他一籌莫展的時(shí)候,迎面走來了一個(gè)挑山貨的美麗少女。